APHEC
1° Completar Formulario Online
Completá todos los campos del formulario con tus datos personales, laborales y familiares.
Todos los campos marcados con asterisco (*) son de carácter obligatorio.
2° DNI
Podés subir las fotos del DNI (frente y dorso) directamente desde el formulario.Si tenés inconvenientes, también podés enviarlas por WhatsApp.
3° Validación de Datos
Un delegado revisará la información enviada y se pondrá en contacto si es necesario completar algún dato.
4° Firma de Planilla
Para finalizar la afiliación, deberás firmar la planilla de manera presencial con un delegado o acercarte a la oficina de la APHEC.
El envío del formulario constituye una PRE-AFILIACIÓN.La afiliación queda confirmada únicamente una vez firmada la planilla correspondiente
Apellido/s (*): Nombre/s (*): DNI (*): Fecha de Nacimiento (*): Nacionalidad (*):
Sexo (*): --FemeninoMasculinoNo binario
Estado civil (*): --Casado/aConcubino/aDivorciado/aSeparado/aSoltero/aViudo/a
Domicilio (*): Número (*): Edif/Torre: Piso: Depto: Localidad (*): Provincia (*): Código Postal:
Código de área (*): Celular (*): Tu correo electrónico (*):
Sí No
Nombres y Apellido: DNI: Fecha de Nacimiento: A cargo en IOMA N°:
Sí
No
¿Cuántos hijos tiene? Aceptar
Hijo 1
Nombres y Apellido:
DNI:
Fecha de Nacimiento:
A cargo en IOMA N°:
Partida de Nacimiento:
Hijo 2
Hijo 3
Hijo 4
Hijo 5
Hijo 6
Servicio / Área (*): --Planificación y Estudios EconómicosAsuntos LegalesDocencia e InvestigaciónComunicación Social y TelemedicinaCalidadControl de GestiónContabilidadFinanzasGestión Integral RR.HHServicios GeneralesComprasGastroenterologíaOftalmologíaClínica MédicaNeurocirugíaPediatríaTerapia Intensiva PediátricaTrasplantes de órganos sólidosCardiología InfantilCirugía CardiovascularCardiologíaAnestesiologíaHematologíaOrtopedia y TraumatologíaHemodinamiaQuirófanoOncologíaTerapia Intensiva AdultosCirugía GeneralInfectologíaEmergenciasLaboratorioFarmaciaMedicina NuclearNutriciónDiag. Y Trat.de ImágenesAnatomía PatológicaEsterilizaciónMedicina TransfusionalIngeniería ClínicaIngeniería HospitalariaMesa de Entradas y ArchivoSecretaría EjecutivaArquitecturaAdmisión de Pacientes CríticosGestión de PacientesAg. de TrasladosKinesiología y RehabilitaciónRecuperación de CostosSistemas de InformaciónSimulación ClínicaHospital de DíaMedicina TraslacionalCirugía Cardiovascular PediátricoCuidados HumanizadosAutoinmunidad e InmunologíaNeurocienciasHigiene y SeguridadMovilidad y logísticaEnfermeríaSalud MentalModelado Biomédicootros
Vínculo Laboral con el hospital (*): --Planta PermanenteContratoResidentePasante
Jornada laboral (*):
IOMA N°: Para jubilados — Nº de Jubilación:
DNI Frente DNI Reverso
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